お申し込みフォーム（当日決済）

以下のフォームに必要事項を入力して、確認後送信してください。

コース情報

◆ お申し込みコース　※変更不可

◆ 出発地・最終地　※変更不可

出発地　
最終地　

◆ お申し込み車種　[必須]

小型タクシー（4名まで/30400円）大型タクシー（5名まで/30400円）ジャンボタクシー（9名まで/41600円）

◆ ご希望日時　[必須]

出発ご希望時間：時分頃

お客様情報

◆ 人数　[必須]

◆ 代表者様お名前　[必須]

様
ふりがな：さま

◆ 代表者様ご住所　[必須]

〒 -
都道府県　
市区町村　
町名番地　
建物等　　

◆ 代表者様お電話番号　[必須]

当日ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。

- -

◆代表者様メールアドレス　[必須]

※携帯アドレスの場合は「imtaxi-kankou.com」からのメール受信を許可してください。

◆お支払い方法　[必須]

現金クレジットカード
※どちらも当日のお支払いとなります。事前の決済をご希望の方は、前のページにもどって「クレジットカード支払い（Paypal）でお申し込み）」にお進みください。

◆備考欄

お問い合わせなどございましたら、ご入力ください。

◆メールマガジン・ご案内

今後、弊社からのメールマガジンやご案内（不定期）をお送りしてもよろしいですか？
はいいいえ

入力内容を今一度ご確認の上、送信してください。

コース情報

◆ お申し込みコース ※変更不可

◆ 出発地・最終地 ※変更不可

◆ お申し込み車種 [必須]

◆ ご希望日時 [必須]

お客様情報

◆ 人数 [必須]

◆ 代表者様お名前 [必須]

◆ 代表者様ご住所 [必須]

◆ 代表者様お電話番号 [必須]

◆代表者様メールアドレス [必須]

◆お支払い方法 [必須]